말기 신부전 환자의 치료방법

혈액투석

혈액 투석은 반투막을 경계로 한쪽에는 노폐물이 축적된 환자의 혈액을 흐르게 하고 반대편에는 정상인의 세포외액과 조성이 비슷한 투석액을 반대 방향으로 흐르도록 하여 혈액 내에 축적된 요소와 다른 노폐물을 제거하고, 정수압의 차이를 이용해 과다한 수분을 제거하는 방법입니다.
혈액투석을 위해서는 임시로 목 주변의 큰 정맥에 이중통로를 가진 특수 혈관 카테터를 삽입하거나, 팔에 동맥과 정맥을 연결(동정맥루 조성술)하여 연결된 정맥을 확장시킨 후 투석에 이용할 수 있습니다. 문제는 동정맥루를 시행하더라도 정맥벽이 두꺼워지고, 확장되려면 최소 4-6주의 기간이 걸리기 때문에 조만간 투석을 시행해야 할 환자는 이 기간을 감안해서 혈관확보술을 미리 시행해야 합니다. 만일 급하게 투석을 시작해야 할 경우는 앞에서 언급한 이중 통로 혈관 카테터를 삽입해서 사용하면 됩니다. 혈관확보를 위한 수술시기 결정은 주치의와 의논하세요.
혈액투석은 환자의 상태에 따라 하는 1주일에 1회, 2회 또는 3회 시행할 수 있습니다. 일회 투석에 소요되는 시간은 평균 4시간 정도 입니다.

복막투석

복막은 뱃속의 장기를 둘러싸고 있는 얇은 막으로 수많은 미세한 구멍들을 가지고 있어서 이 구멍을 통해 노폐물과 수분을 제거할 수 있습니다. 복막투석을 위해서는 복강내에 특수한 카테터를 삽입해서 이를 통해 투석액을 투여해야 합니다. 보통 배꼽하부에 2-3 cm 의 절개를 통해 복강내로 카테터를 삽입하고 바깥쪽 부분을 10 cm 정도의 피하 터널을 통해 복벽으로 배출시켜 둡니다. 투석시에는 2,000 cc 정도의 복막투석액을 복강내에 삽입해둔 카테터를 통해 주입하고 4-6시간 동안 복강내에서 노폐물과 과잉수분을 교환하게 한 후 복강외로 배출하게 됩니다.
복막투석은 환자가 익숙해지면 집에서 환자 본인이 투석액을 직접 교환할 수 있습니다. 그러나 조작을 잘못해서 감염되지 않도록 매우 주의를 해야 합니다.

신장이식

또 다른 치료법이 신장이식 입니다. 이것은 기능이 없어진 환자의 신장을 대신하기 위해 건강한 사람의 신장 한쪽을 기증받아서 환자의 몸 속에 이식해 주는 것입니다. 이식은 기증된 신장의 신동맥, 신정맥, 요관을 환자의 동맥과 정맥, 그리고 방광에 연결하는 수술입니다. 보통 아랫배의 오른쪽(또는 왼쪽) 부위에 이식을 합니다. 모든 말기 신부전 환자가 이식수술이 가능한 것은 아닙니다. 아래와 같은 경우는 이식을 해서는 안됩니다.

• 신장이식의 부적응증
  • 1) 가역성 신장질환
  • 2) 최근에 악성종양을 앓은 환자
  • 3) 금성 염증이 진행중일 때
  • 4) 치료가 되지 않는 만성 감염증
  • 5) 활동성 사구체신염
  • 6) 관상동맥질환과 같은 심각한 질병이 공존할 떄
  • 7) 환자의 기대여명이 1년 이내일 때
  • 8) 기증자의 항원에 감작되어 있을 때
  • 9) 환자가 의사의 말을 잘 듣지 않을 때
  • 10) 약물중독 등
  • 11) 치료가 불가능한 정신과적 질환자
• 신장이식에서 기증자는 누가 될 수 있나?
  • 1) 생체기증 :

    건강한 사람의 경우 신장이 좌우에 두 개가 별도로 존재하기 때문에 이중 한 개를 기증할 수 있습니다. 이렇게 살아있는 사람으로부터 기증을 받는 것을 생체기증이라 합니다. 대부분 가족 등 혈연관계의 사람이 기증하지만 때로는 혈연관계가 아니더라도 순수한 마음으로 기증하는 경우도 있는데 이를 제3자 순수기증이라 합니다.

  • 2) 뇌사자 기증 : 

    머리 손상이나 뇌 혈관질환 등으로 인해 뇌의 전체 기능이 소실된 환자에서 여러가지 뇌간의 신경검사와 의식유무, 비가역적 뇌 질환의 존재, 무호흡 여부 등을 검사하여 뇌사를 판정합니다. 이런 뇌사환자는 조만간, 길어도 일주일이내에 대부분 심장이 정지되어 사망하게 됩니다. 이렇게 뇌사가 된 환자로부터 장기를 기증받는 것을 뇌사자 기증이라 합니다. 이때는 신장 두개는 물론이고 간이나 췌장, 소장, 심장, 폐 등 여러 장기를 동시에 기증받을 수 있습니다. 때로는 심장이 정지된 환자로부터도 신장을 기증 받을 수 있습니다. 신장은 심장이나 폐, 간 등보다 혈액순환이 안 되는 상황에서도 견딜 수 있는 시간이 더 길기 때문에 가능합니다.

• 신장이식을 받기 위한 절차는 어떻게 되나?
  • 1) 이식시기의 결정 :

    비가역적 신장질환으로 신기능이 저하중인 환자에게는 투석이나 이식을 고려해야 하는데, 실제로 이식을 시행하는 시기는 환자의 의지와 의사의 치료방침에 따라 다릅니다. 대부분은 일정기간의 투석치료를 하다가 기증자가 생기면 이식을 하지만, 일부 센터에서는 비가역적인 신장 질환이 확인되면 투석치료 없이 직접 이식수술을 시행하기도 합니다.

  • 2) 이식받을 수 있는 혈액형인가? :

    기증자를 결정할 때는 먼저 기증 예정자가 수혜자에게 수혈이 가능한 혈액형인가를 확인해야 합니다. 최근 혈액형이 같지 않더라도 항체 수치를 낮추어서 이식하기도 합니다.

  • 3) 조직항원 교차반응검사 :

    수혜자가 과거에 기증자의 조직항원에 노출 되었거나 감작된 적이 없어야 하고, 조직항원의 교차반응에서 음성으로 나와야 이식이 가능합니다. 그렇지 않을 경우는 초급성 거부반응 등으로 인해 어렵게 시행한 이식이 실패할 가능성이 높습니다. (좀 더 전문적인 면역검사에 대해서는 이식센터의 코디네이터와 상의 하십시오)

  • 4) KONOS에 신고 :

    생체 기증자가 있을 때는 위에서 말한 면역검사를 해서 이식이 가능하면 국립장기이식관리센터(KONOS)에 신고하여 허락을 받은 후 이식수술을 진행합니다.

• 가족이나 혈연 중에 적당한 기증자가 없으면 어떻게 하나?
  

  가장 보편적인 방법은 장기이식의료기관에 장기이식 대기자로 신청을 하고 뇌사자가 발생할 때까지 기다리는 것입니다. 이 경우 KONOS에서는 전국에서 발생하는 뇌사자의 신체조건과 혈액형, 기타 면역검사 자료 등을 이미 전산화 되어 있는 대기자들의 정보와 연결하여 가장 적합한 대기자에게 분배되도록 합니다.
  그외에도 혈액형이 다른 기증자-수혜자 또는 기증자 조직항원에 대해 항체가 형성되어 있는 수혜자의 경우는 여러가지 약제와 혈장교환 등을 통해 항체의 수치를 낮추어서 이식하기도 합니다. 그러나 이런 시술에 소요되는 경비를 감당하기 힘들고, 여전히 거부반응 등의 합병증이 발생하기 때문에 최근에는 기증자와 수혜자가 서로 다른 수혜자와 기증자 사이에서 이식을 진행하는 소위 교환이식을 시행하기도 합니다. 국내에서도 이런 시스템이 개발되어 시행중에 있습니다. (교환이식에 대해서는 이식센터의 코디네이터에게 문의 하십시오)

• 신장이식 수술은 어떻게 하는가?
  

  신장을 기증자로부터 적출해 내는 것을 기증자 수술(신 적출술) 이라고 합니다. 보통 왼쪽 신장을 적출해서 수혜자의 좌측 하복부에 이식해 줍니다.
  기증하려는 신장이 있는 쪽의 옆구리를 절개해서 신장을 적출해 냅니다. 적출한 신장은 즉시 냉각 관류액으로 신장내부를 씻어 줌으로서 신장내의 혈액을 제거하고 대사활동을 억제해 주어야 이식 후 성적을 향상시킬 수 있습니다.
  보통 좌측 신장을 이용하는 이유는 우측에 비해 신장 정맥의 길이가 길어서 이식시 혈관연결에 도움이 되기 때문이다. 그러나 신장동맥 및 정맥에는 여러가지 해부학적인 이상이 있기 때문에 기증하게 되는 신장의 결정은 기증자의 건강을 최우선으로 보장할 수 있도록 결정하게 됩니다.
  이식수술은 신장을 좌측 또는 우측 하복부의 복막외측에 위치시키고 신동맥과 신정맥을 장골동-정맥에 연결한 후, 요관을 환자의 방광에 문합하는 술식입니다.
  이식 후 생존율은 생체기증으로 이식을 받을 경우 1년 생존율이 95%이고 뇌사 기증을 통한 신장이식도 비교적 생존율이 높아서 5년 생존율이 70% 이상입니다. 새롭게 개발된 면역억제제 약물과 면역 감시체계의 덕분에 신장이식을 받을 수 있는 연령은 5개월 정도의 소아 뿐아니라 75세의 고령까지도 가능하게 되었습니다.

• 거부반응
  

  거부반응은 이식된 장기가 수혜자의 몸 속에서 자리를 잡지 못하고 남의 것으로 인식되어 수혜자의 면역체계에 의해 거부되는 과정입니다. 처음 이식한 장기는 수혜자의 면역세포가 이식 장기의 항원을 자기 것이 아니라고 인식하는 데까지 시간이 걸리지만, 같은 기증자로부터 두 번째 이식 시에는 과거에 인식했던 항원이기 때문에 항원인식 기간이 짧아집니다. 만일 수혜자의 체내에 이미 같은 항원에 대해 항체가 생겨있는 경우라면 항원-항체 반응이 신속히 일어나서 초급성 거부반응을 일으킵니다.
  급성 거부반응은 이식후 초기 특히 첫 3개월이내에 많이 발생합니다. 따라서 이식후 초기에 면역억제제를 대량으로 사용하는 이유가 여기에 있습니다. 급성거부반응은 면역억제제 또는 거부반응 치료제로서 치료가 가능합니다. 그러나 만성 거부반응은 약물치료에도 반응이 없고, 이식후 장기간 생존자들의 이식 신장 기능소실의 주된 원인이 되고 있습니다.

• 합병증
  
  • 1) 이식후 초기 합병증 :

    이식 초기에는 다른 수술과 마찬가지로 출혈이나 창상 감염, 특히 임파액의 누출이나 혈종, 소변누출 등의 합병증이 흔하고, 이식된 장기의 보관상태나 기증 전 상태로 인해 이식 신 기능부전이 오는 경우가 있습니다. 특히 뇌사자 이식의 경우는 장기 적출시 손상이나 장기 이송시 냉장보관 동안에 발생하는 조직손상으로 인해 이식 후에도 3-4주 동안 소변이 나오지 않는 경우가 발생하는데 이를 이식 신 기능부전이라고 합니다. 대부분은 반복적인 혈액투석을 통해 이식된 신장의 기능을 회복시킬 수 있습니다.

  • 2) 이식후 장기 합병 :

    이식 초기에는 다른 수술과 마찬가지로 출혈이나 창상 감염, 특히 임파액의 누출이나 혈종, 소변누출 등의 합병증이 흔하고, 이식된 장기의 보관상태나 기증 전 상태로 인해 이식 신 기능부전이 오는 경우가 있습니다. 특히 뇌사자 이식의 경우는 장기 적출시 손상이나 장기 이송시 냉장보관 동안에 발생하는 조직손상으로 인해 이식 후에도 3-4주 동안 소변이 나오지 않는 경우가 발생하는데 이를 이식 신 기능부전이라고 합니다. 대부분은 반복적인 혈액투석을 통해 이식된 신장의 기능을 회복시킬 수 있습니다.

간이식 종류와 대상

• 종류
  
  • 1) 뇌사자 공여자 간이식 : 뇌사 상태인 환자 간의 전체 또는 일부를 수혜자에게 이식.
  • 2) 생체 공여자 간이식 : 건강한 사람 간의 우엽, 우엽 일부, 좌엽, 또는 좌엽 일부를 환자에게 이식. 국내에서는 뇌사자 기증자의 부족으로 생체 간이식 비율이 높다.
• 대상
  

  말기 간질환 간이 정상적인 기능을 상실하고 병이 진행되어 여러가지 합병증 (황달, 복수, 간성혼수, 복막염, 위, 식도 정맥류 출혈, 간-신장 증후군 등)이 생기는 간질환의 상태

• 금기증
  

  심각한 패혈증, 중한 심장, 폐 질환, 간암의 간외 전이, 다른 장기의 암 (간암, 대장암등)이 간으로 전이

간이식을 위한 준비 및 이식절차

간이식을 위한준비

• 의학적으로 간이식의 금기증이 없어야 함

• 간 기증자가 있어야 함
  
  • 1) 혈액형 : 동일하거나 수혈이 가능한 경우 (O형은 누구에게나 기증 가능, AB형은 모든 사람에게 수혜 가능)
  • 2) 간 기능이 정상이며 간염 바이러스가 없어야 함
  • 3) 기증자와 수혜자의 체격조건이 비슷해야 함. 간 공여후 남아있는 간의 용적이 충분이 남아 있어야 함
  • 4) 조직형이나 성별은 중요하지 않음
  • 5) 기증자 나이가 젊을수록 더 적합함

간이식 절차

• 뇌사자 간이식 절차
  
  • 1) 주치의에게 간이식 권유 받은 후 각 병원 장기 이식 코디네이터에게 와서 이식 팀과 상담.
  • 2) 이식에 필요한 검사 시행하여 이식 가능여부를 판단
  • 3) 국립 장기이식 관리 기관 (KONOS)에 간이식 수혜 대기자로 등록
  • 4) 뇌사 장기 기증자가 발생시 수혜자로 선정된 이식 대기자는 연락 즉시 병원에 와서 입원 후 수술을 시행받음
• 뇌사자 간이식 수혜의 우선 순위
  
  • 1) 환자의 응급도가 가장 중요함. 가장 위급한 상황에 놓인 수혜자가 우선 순위이며 상대적으로 사회적 활동 및 일상 생활이 가능한 환자는 뇌사자 간을 받을 가능성이 낮음
  • 2) 응급도는 1, 2A, 2B, 4등급으로 분류되며 1등급이 가장 우선 순위. 1, 2A 등급은 위중한 상태로 서둘러 간이식 받지 않으면 사망할 수 있는 상태

간이식 수술과정 및 이식 후 결과

• 수술
  
  • 1) 원래 병든 본인 간은 간내 병변을 유발한 간염바이러스나 간암을 가지고 있어서 적출해야 한다. 또한 새로운 간이 들어갈 공간 확보를 위해서도 제거해야 한다.
  • 2) 간정맥, 간문맥, 간동맥을 본인 혈관과 문합 후 담도를 문합한다.
  • 3) 수술시간: 10-16 시간
• 수술후 경과
  
  • 1) 중환자실 : 수술적 상태가 비교적 안정된 경우 약 2-3일 소요되나 상태가 중환경우 길어질 수 있다./li>
  • 2) 입원 기간 : 수술후 약 2-4주
• 결과
  
  • 1) 수술전 환자의 전신상태가 가장 중요함
  • 2) 공여자의 간의 상태 및 크기 등도 영향을 줌
  • 3) 3개월 생존율 80-95%, 5년 생존율 70-80% 이상
• 일상생활로의 복귀 시점
  

  이식수술 후 첫 3개월은 감염의 위험 높은 시기이므로 최소 3개월 지난 후부터 정상 혹은 정상에 가까운 삶을 영위 가능함.

• 간이식후 거부반응을 최소화 하기 위해 면역 억제제를 복용해야 함.

심장이식 등록 및 검사

순화기내과와 흉부외과 진료를 통해서 상담과 필요한 검사를 시행한 후 이식 수술을 받을 수 있는 상태인지를 확인합니다. 심장이식에 적합한 상태로 확인되면 장기이식센터의 이식코디네이터로부터 심장이식 등록 및 절차, 소요비용, 수술 후 관리 전반에 대해 상담 받고, 국립장기이식관리센터 (KONOS)에 심장이식 대기자로 등록하게 됩니다. 등록된 대상자는 정기적인 외래 진료를 통해 심장이식대상자로 선정될 때까지 관리를 받게 됩니다.

검사

• 기본 혈액 검사 각 종 감염 검사(간염, 에이즈, 성병, 바이러스 감염 등)
• PRA검사 : HLA 항체검사로 이식 후 급성거부반응을 예방하기 위해 시행합니다.
• 흉부 엑스 레이 검사, 심장 검사(심전도, 심초음파 , 심도자 검사)
• 치과(충치, 치주염), 이비인후과(중이염, 축농증), 부인과(여성의 경우에 하며 자궁암, 자 궁 염증) 외래를 통하여 이식을 받을 만한 상태인지를 조사합니다.

수술 및 수술과정

뇌사자가 생겼을 경우 국립장기이식관리센터(KONOS)에서는 혈액형, 체중, 응급도, 대기기간 등을 고려 한 우선 순위에 의하여 전산으로 대상자를 선정하고, 등록한 이식센터를 통해 이식 대기자에게 코티네이터를 통해 연락을 합니다. 이식하기로 결정되면 즉시 입원하여 수술 및 마취에 필요한 응급검사를 받게 되고 문제가 없으면 수술에 들어가게 됩니다.

수술 과정

• 중환자실
  

  수술 후 바로 심폐기계 중환자실로 이송되어 2일 정도 흉부외과에서 집중 관리하며 인공 호흡기를 제거하면 내과계 중환자실로 옮겨 3~5일 정도 집중관찰을 한 후 심장기능이 안정화되면 일반병동으로 옮기게 됩니다.

• 내과병동
  

  심장내과에서 퇴원할 때까지 관리하게 되며, 입원기간은 4주 전후로 소요됩니다. 서서히 재활을 시작하며, 매일 각종 검사를 통해 환자 상태를 확인합니다.

• 퇴원준비
  

  수술 후는 감염에 주의하면서 평생 동안 면역 억제제를 복용해야 하며, 환자 스스로 약물 관리를 할 수 있게 이식담당 약사로부터 복약상담 및 교육을 받게 되고, 장기이식코디네이터로 부터는 심장이식 후 일상생활 전반에 대해 교육을 받게 됩니다.

췌장이식의 종류 및 생존률

췌장이식의 종류

• 신장-췌장 동시이식
  

  인슐린 주사요법을 하고 있는 당뇨병환자 중에서 당뇨합병증으로 인해 말기 신부전이 동반된 경우에 시행하며, 뇌사자의 신장과 췌장을 동시에 이식하는 방법입니다.

• 췌장단독이식
  
  • 1) 인슐린 주사요법만으로 병의 진행을 막거나 조절이 어려운 경우
  • 2) 당뇨의 합병증이 췌장이식 수술 후의 부작용보다 심하거나 심할 것이 예상되는 경우
  • 3) 진행성 망막변화 혹은 신경 변화가 있는 환자
• 신장이식 후 췌장이식
  

  당뇨성신부전으로 신장이식 수술을 먼저 받은 후 이후에 당뇨병의 합병증이 심하거나 심할 것이 예상되어 췌장이식을 받는 경우입니다.

• 췌장 도세포 이식
  

  제 1형 당뇨병에서 실제적으로 환자에게 필요한 것은 췌장 전체가 아니라 혈당조절에 관여하는 호르몬을 분비하는 도세포 입니다. 이러한 도세포만을 췌장에서 분리해내어 당뇨병환자에게 이식하려는 노력이 수 십 년 전부터 시행되어 왔으나 그 결과는 만족스럽지 못했었습니다. 그러나 최근 캐나다에서 적은 수이지만 주목할 만할 결과를 발표한 뒤 세계 각국의 많은 센터에서 같은 방법으로 췌도이식을 시도하고 있고 그 결과를 기대하고 있습니다만 췌도세포 수집 등 어려운 문제가 있습니다.

췌장 이식 생존률

10년 전만 하여도 췌장이식의 성적은 다른 장기들에 비해 좋지 못하였으나 그 동안 수술 술기의 개선과 면역억제제의 개발 등으로 성적이 크게 향상되어 이제 췌장이식은 많은 제 1형 당뇨병 환자들에게 새로운 희망을 주는 표준치료로 정착되고 있습니다. 이식 결과 정상 혈당으로 되돌릴 수 있는 수준은 40%이상에서 많게는 80%까지 입니다. 신장/췌장 동시 이식의 결과가 췌장 단독이식보다는 훨씬 좋기 때문에 외국의 경우 췌장이식의 70%정도는 신장과 동시에 이루어지고 있습니다.

폐이식 수술 및 수술과정

폐이식 수술

폐이식 수술 방법은 수혜자 상태 및 기증자 폐의 상태에 따라 한쪽 또는 양쪽 모두 이식하는 방법과 심장도 함께 말기 상태가 되었을 경우 심장과 폐를 동시에 이식하는 심-폐이식 수술 방법이 있습니다.
국립장기이식관리센터(KONOS)에서 뇌사자가 생겼을 경우, 혈액형, 폐의 크기, 응급도, 대기기간 등을 고려 한 우선 순위에 의하여 대상자로 선정이 되면, 이식코티네이터를 통해 연락을 받게 됩니다.
이식하기로 결정되면 즉시 입원하여 수술 및 마취에 필요한 응급검사를 받게 되고 문제가 없으면 수술에 들어가게 됩니다.

• 단측 폐이식
  

  한쪽 폐 만을 이식하는 경우로 한쪽 병든 폐을 떼어내고 이식할 폐의 폐동맥, 폐정맥, 기관지를 연결하여 폐를 이식하는 방법입니다.

• 양측 폐이식
  

  양측 폐를 모두 이식하는 방법으로 개흉 후 한쪽 폐를 떼어내고 이식수술을 하고, 반대쪽 폐를 떼어내고 나머지 폐를 이식하는 방법입니다. 필요한 경우 심폐기로 체외순환을 하며 수술해야 하는 경우도 있습니다.

수술 후 과정

수술 직후 심폐기계 혹은 내과계 중환자실에서 격리되어 집중 치료를 받은 후 경과에 따라 호전되면 호흡기내과병동으로 옮겨집니다. 폐이식을 받은 환자는 수술 후 대개 한달간 입원치료를 받으며 회복하게 됩니다. 이 기간 동안 폐 이식 후 삶에 대한 교육과 호흡기 재활 운동을 하게 됩니다.
수술 직후부터 감염에 주의하면서 거부 반응을 방지하기 위해서 평생 동안 면역억제제를 복용하여야 합니다. 수술 후에는 이식 받은 폐에 거부반응이 나타나는 것을 조기에 발견하기 위하여 흉부 엑스레이 촬영 및 폐기능 검사를 정기적으로 시행하게 됩니다. 수술 후 6-8주 정도 무리한 운동은 피하도록 합니다.
퇴원 후에는 자주 병원을 방문하여 진찰을 받아야 합니다. 상태가 좋은 경우 외래 방문 횟수는 점차 줄어들게 되어 약 한 달에 한 번씩 방문합니다.